事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H282BED515C808072
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠時薬内服の希望があり、当該看護師が20時に不眠時薬ベルソムラ15mg1錠を配薬したが、不眠時トラゾドン25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69BEFF9D8A24699C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院し、8/7に右大腿骨骨接合術施行後の患者。23時頃翌日朝食後の内服薬を確認していると、ロス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H766F67BCD7DBB61C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
A型解離で入院中 持参薬再開の指示があり、その中にプレドニン5mgの指示も入っていた。 カルテで確認していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H798F13AAF8F5D513
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室後よりイーケプラ点滴で投与していた患者。11/19より内服に以降となっていたが、11/20の22時に点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H885B870270532C6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している内服薬の重複内服または破棄してしまった。9/20夕食後よりセフジトレンピボキシル錠100mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H939D0EA353503499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/1入院時、日勤受け持ち看護師が持参薬が7/1の夕分でなくなると医師に報告しており、7/2の朝より持参薬の代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD23BB9F83C19E1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で朝配薬する薬を確認していたところ、持参薬と当院処方薬は重複して準備していたのを発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD08CDA77916DBB3C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理されていた患者。昼食後薬を飲んだか確認に行くと、空袋が2袋のところ3袋置いてあった。残薬を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF7416DCEAE8DF9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
A型解離で入院中 持参薬再開の指示があり、その中にプレドニン5mgの指示も入っていた。 カルテで確認していると...