事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15ED2BD75CD8EE81
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボース錠３錠分３のところ、誤って１錠分３と鑑別した。持参薬処方も１錠分３となっていたが、配薬は３錠分３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E819AD89D0757EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベルの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1A1B30551BF739
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年８月２０日朝に夜勤帯勤務者は同チームの夜勤帯勤務者と共に点滴のダブルチェックを行なった。その際、７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451BD765A09BD326
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から薬剤師が２０日夕より持参薬のミノサイクリン５０ｍｇは中止と口頭で指示をうけた。その指示を薬剤師が看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6496B51AE84237C5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師が持参薬鑑別書のカロナール錠の用法が６錠分３のところ、３錠分３となっている間違いに気づかず、鑑査を通して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DE591A9E5B7AFA4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅移行分を院内処方予定であった。DWH検索システム運用薬であるが、在庫確保できておらず本日中に本人に渡すこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EB74E7A2F303367
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝9時に交換のフェントステープを前日のものと交換し剥がした後に処方せんファイルに挟み床頭台においたまま患者の元...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B694DA50A7C089D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18日の日勤が貼付剤を準備する時に17日分が残っているのを発見。 17日の日勤は取り忘れていた。 電子カルテに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD6B66673AC8C19F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務中、翌日朝に配薬する薬剤に間違いが無いか持参薬鑑別報告書と照らしあわせて確認を行った。鑑別報告署にはタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A86BC6FBFDBC8D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己剥離
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