事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30DB01230C60FDA7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/18 定期調剤時、イーケプラ錠250mg 2Tを調剤するところ 500mg 2Tで調剤。その後、2つの鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H472715F4278DF25E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランソプラゾール30mg錠のところ、15mg錠をとり別の人による監査(ダブルチェック)で発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C1B0E7CF8F79333
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
イグザルト15mgピッキングすべきところをイグザルト10mgを調剤。監査時にやけ検薬者により発覚。患者には正し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B368A37586476E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン0.5mg半錠を調剤すべきところを、ワーファリン1mg半錠を調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5947BA5AFC295F4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/6に入院したため持参薬を預かり鑑別依頼に出した。内服が戻り内服を確認すると、定期外来で処方された内服はあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC524028DFBCFF215
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビタメジン1V+50%TZ静脈内注射の指示を5%TZ を準備し使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC6ABF3BFA4352DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピン2.5mgのところ5mg調剤してしまい、監査を通り病棟に上がってしまった。 看護師より連絡を受け発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF52260796D0B538C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトルバスタチン5mgのところ10mgが調剤され、監査で発見できず病棟に上がってしまった。 看護師より連絡をう...