事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF2BCBD8FE0EC6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方にてカートにつめる時、クエン酸第一鉄Na錠50mg「サワイ」1T 1×昼のところを 2Tでカートに詰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E0FBC52194D548
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の監査を行った際、センノシド2T10日分で20Tのところ10Tで調剤されていたのを見落としてそのまま病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AA15A4FC11B8225
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日分のオーダーの薬が1日分払い出されたのを発見したと報告を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44EB1A5A4B2D0712
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボグリボースOD錠0.3mgを1日3錠3日分、計9錠のところ3錠しか調剤されていなかったが、監査で見落としその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45E4760C78F17CC9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザイティガ250mg錠が8錠シートであることを知らず、10錠シートだと思い込んで調剤してしまったため、16錠調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FA77D5D81377628
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
エサンブトール錠250mg 2錠 朝食後・隔日投与 4日分の処方を7日分調剤・監査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H624F19F74398FB09
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトDを1回2本払い出すところ、1本だけ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62E9228BD0938186
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
Rp2)シクレスト舌下錠5mg、1日2錠(分2朝夕食後)4日分のところ、シクレスト舌下錠5mg4錠を調剤した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9F57758F9CE15D2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せんでは1.5T 分3で7日分の指示であり半錠を21包調剤しなくてはならないところを、1.5錠を7日分調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB54964C0BE3471C3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/6に患者本人からデカドロン錠4mg 5錠分2(1回2.5錠)6日分の処方にて、デカドロン錠4mgのPTP2...