事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC0A2FA8896047C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の処方忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E27C6F49C3F5A8B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬の返却 施設への情報提供に記載漏れ 家族への説明
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FCAFC13EA44F8B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠時頓用薬のロゼレムが９／６より中止になる指示を拾ったが、薬袋を破棄していなかったため９／１０に誤って内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388E24AB1E2AE81D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した患者。当院処方にてムコソルバンＬ錠45mgの処方あり。持参薬でアンブロキー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F624EDAFFB58068
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室問い合わせ業務にて、外来処方箋の処方日数を３０日から９０日に変更するよう修正依頼を受けた。 当事者は外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3F9DA03DFE52B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポスの投与指示が出たが、投与速度が誤っているのに気づかず指示受けし投与開始した。「０．４ｈｒ」で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54ECC67FB4DF69AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に看護師よりトリアゾラムの処方が出たため搬送依頼の電話があり、すぐに調剤を行った。その際に１回0.5錠の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5505FBD9CCB7354D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザクラス内服の中止予定が、内服中止されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ABAC9C843124413
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の入院当日、薬剤師が持参薬を確認しオーダー画面に鑑別を入力した。その際、リマプロストアルファデクス錠を1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA36AD6AE72F9F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月16日の11時10分頃に前日に必要時指示で使用した薬剤がポーター便で届いていることを確認する。届いた薬剤と...
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