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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FCCEC2A1DF734F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H177B2373EBA20C74
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43DBB4E626092845
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者薬剤師は別の薬剤師から処方確認を医師にするように依頼を受けた。この患者は持参薬でニトロールRカプセル20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860896869CF05E49
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯に緊急入院した患者の当日よりの内服薬を医師がお薬手帳を基に処方した。その際「ジャヌビア」を処方するところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA79D7801E8FBC5F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/14日日勤帯、該当患者にアダラートカプセル10mg 1カプセル/日 分1を含む処方がなされた。持参薬と処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE01CC09DF8C0ED28
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬剤間違い:持参薬入力 「ビオフェルミン錠剤」入力のところ「ビオフェルミンR錠」とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF40DE0F1A37B8279
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャント閉塞で9月26日テシオカテーテル挿入術後、HCU管理に入室し翌日9月27日に一般病床へ転室となった。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF41373B511ADB7B5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/24入院、7/25TACEの患者。指示コメントに入院時からTACE後3日までメトホルミン中止の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5B749EDBD5A69B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病教育目的で入院した患者。入院時に、薬剤師は前月の当院での処方歴をもとに使用薬剤はグラルギンBSであると確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF84DEEFA95AE826F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者に、ソルアセトF500mlの持続点滴と10%大塚糖液500ml+ビタメジンの持続点滴のオーダーがでてい...