事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F4C37B8547392
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/19朝食後薬を配薬し、内服を見届ける。同日、日勤帯のリーダー看護師が、朝食後薬のリクシアナ錠が処方箋に記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BE98D07CCC747
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、2つの薬袋のうち、1袋分の食後薬の与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0338E57ADC81D88A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と22時にフルマリン静注1g+生理食塩液100mlの指示があったが、22時投与時に帰室時のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056FFB4BEF0B93EA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
経鼻胃管カテーテルから投与予定の内服薬のうち、散薬1包を誤って破棄してしまったのを他看護師が発見した。発覚後す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EB143CA0DB541D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月30日朝食後薬配薬忘れ。7月2日深夜帯の看護師が薬剤残数確認時に残数が一致しなく、配薬忘れが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月11日21時25分にニカルジピンを1ml/hで開始したが、22時50分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F842EFC4859B90B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中に看護師管理で内服していた持参薬を退院時に渡しそびれてしまった。翌日、患者のいる施設に薬を届けに行く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11051A2B69ED34FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術後2日目で、セフカペンピボキシルを毎食後内服する必要があった患者。持参薬・セフカペンピボキシルともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B5418A49019C34
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン症候群に対して薬剤治療中の患者。日曜日朝から月曜日昼まで外泊希望であり薬を自己管理していた。9時か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165C978F88C08D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、患者本人に自己管理薬の薬剤を内服したかどうか確認したところ、飲みましたと返答があった。しかし、17時...