事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E732F1434451B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D5C1B7F02405BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ごろ朝のラウンドで訪室したところ、酸素の流量がオフになっているのを発見。朝食でデイルームに出ていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094011F2034EF083
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロックかけ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Jバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0762CCD13357F3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析を開始して5分後に静脈圧下限アラーム発報するが、回路・針先・血液不良等は問題なかった。さらに3分後に再度同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A35052E32A3173C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
関節鏡下肩手術開始時、チェアポジションをとるため手術台の腰板板角度を調整中、同側のサイドレールに取り付けたヘッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACCC5C58D8B3C0A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC6E342FF22A868
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当直医が患者にルートキープした際に使用した留置針を針捨てボックスに捨てずに放置した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280EF60E56E1CCFC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
再開忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2931F9D9F4D0C972
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/29 ERで対象患者の右鼡径からPCPS穿刺試みたが、静脈を貫通し背部や腹部まで血腫増大した。枕子圧迫し...