事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF3897879950C3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアーボ２使用中の患者。主治医よりサーボAIR(NIV)使用の指示あり 準備中、NIV用のマスクが無い事に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3899B0BB6DF81B2D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス バック交換後の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA83B707BF65965
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後カウントリストに沿って器械カウントを行い、洗浄を依頼した。 患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA9741BFBED202B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭直達鏡手術の器械だしについていた。口腔内にマウスピースを挿入しており終了時に抜去され器械台においていた。抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H555D0D95FBCD906C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し介助をしている際、ゴーグルがずれてきたため、清潔を保つためにコンテナ内の検知カードを用いてゴーグルを押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55AB6481B94E8452
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9/9夜から圧縮の酸素を開始した患者。夜勤帯でエアマットを使用していたので、圧縮酸素のコンセントを差すために、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56CC6C120316A12D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院翌日、他病棟に同日入院している患者の診察券が、HCUに入院した患者の診察券であったことが発覚した。HCUで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AAAFE4B2DE423BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器吸気側回路のディスポでない部分の蛇管に亀裂が入りエア漏れしているのを発見する。 TVの低下、リークの表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0DA85275894ED5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌の術後でICUに入室していた。入室時からCVPの圧コードが接続されておらず、モニタリングできていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62B5C35CB84ED234
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年より睡眠時無呼吸症候群指摘受け、ＣＰＡＰ導入中の患者。２０１９年７月より、簡易ＰＳＧ検査にて中枢性の...
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