事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D82C2619782CAD7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠高血圧症で血圧が上昇しており、子癇予防のためマグセントを速度１０ｍｌ／ｈで行っていた患者。特殊分娩室でラミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDA20855E6E0FF0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：３０トリロジー加湿器から漏水が確認された。加湿器を確認するとチャンバーの下にピンホール大の穴が発見され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117ECD1B92B65E97
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で大腸ステント留置予定の患者。イレウスのため経鼻よりイレウス管留置してＨＡＭＡへ接続しており、ＨＡＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26360F83C2DB1F3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／２６日勤帯〜７／２７日勤帯まで酸素投与が二重加湿の状態であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F203E92A1C04E29
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーの児であり、夜間のみ呼吸器を装着していた。当看護師が巡視時に呼吸器の設定を確認するが、チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A51259D4F36580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２２日１７時過ぎに持続投与中のフェンタニルの追加を行った。その際、スマートフォンで患者リストバンド、注射ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3382599B45072828
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は看護師Ａから当該手術の外回り業務を引き継いだ。１７時３６分にＤＶＴ予防装置稼働確認を行ったところ、電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A2E712C827E95C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視電メスコードの設定をＳＯＦＴ凝固に切り替え忘れたがＤｒに指摘され患者に使用前に正しい設定に変更した。
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