事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F4A6F58B6DFA77
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎で入院中の患者。癌疼痛コントロールでフェンタニル3日用テープを使用していた。10時張り替え予定であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1879F3FBF83A7C1F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬のジプレキサザイディスをが１錠残っていることを次勤務者が発見。６／２５夜勤であった当事者の配薬忘れであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327724AD1854A036
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＡＯ阻害剤内服中の患者に経鼻内視鏡検査の前処置を実施した。その後リーダー看護師よりＭＡＯ阻害剤と前処置に使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51584FE4D9DF0893
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にフェンタニル3日用テープを交換する必要があったが、交換時間が遅れ、16時に貼り換えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H581C64BB94AA6711
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次回受診日が休診日にあたるため、その前の週に受診をすすめたところ、患者本人に拒否された。それで仕方なく、５週間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D72A60113D85436
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１８ ２１時 前日の硝酸イソソルビドテープ４０ｍｇを剥がし、新たに、硝酸イソソルビドテープ４０ｍｇを患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAEF091A91C0F1C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右顔面の日光角化症にて治療外用薬ベセルナクリームを週３回（１日１包）で外用していただく様にお伝えしつつ、処方箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A86BC6FBFDBC8D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己剥離
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC9E00C08B717AB1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ビソノテープ4mgを0.5枚貼付の指示のところ一枚貼付されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED3155961C7A6075
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、うっ血性心不全のため入院中の患者。心筋梗塞の既往や心不全のため医師の指示でフランドルテープ４０ｍｇ...
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