事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D3911AA5F620A9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／21 経腸栄養を40ml／hで投与していた患者。同日抜管予定であり、10：10麻酔科医師から経腸栄養中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3C4051F9C1F2D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパＮＦ１号輸液 １５００ｍＬを２４時間で１０時〜翌１０時で投与中の患者。０時訪室すると残１００ｍｌ程の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0F0937DAF87CA9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再発性悪性リンパ腫にて治療中の患者。２１時の巡視時に０時までの本体ソリタＴ４号輸液が落ちきっているのを発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D493A6AB85C1DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い ラインの選択
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5E51573E499A49
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリセンターに出棟する際に、持続点滴の用量が少なかった。白ラインからソルデム3A 500mlと青ラインと緑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312FA01BFB5F6CC7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞移植後29日目の患者に対して、サイトメガロウイルスの感染予防目的にプレバイミス投与の指示があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3658F41324DDB72F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴流量を間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C2F92032524FF02
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴が他スタッフより取り揃え・混注されており、注射室から点滴をもって患者のところへ移動。患者認証を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3F9DA03DFE52B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポスの投与指示が出たが、投与速度が誤っているのに気づかず指示受けし投与開始した。「０．４ｈｒ」で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F6B890BBFF39144
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダーとして当看護師が１６時２０分ころ、早番看護師の受け持ちであった患者の点滴を確認すると、１８時終了予定の...
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