事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EFB1661DE3F6C2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50％TZ＋ソリタT1＋ガスター0．5A＋ビタメジン1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D805EF7A073EB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１５より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月１１日２１時２５分にニカルジピンを１ｍｌ／ｈで開始したが、２２時５０分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1066CCABAAE0DE16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
微量用ルートを使用し、生理食塩液２５０ｍｌを１０ｍｌ／ｈで１０時から２５時間かけて投与する予定だったが、０時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FED181C03179AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い 2時間早い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H156116544CC254A7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌの残量が４００ｍｌ程であることを確認し滴下速度を６３ｍｌ／ｈに調節し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1650DE6007858132
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・抗菌薬のルートを本体につないだと思ったが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182337CEA25D8570
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時２０分に仰臥位の状態で４３ｍｌ／ｈの滴下速度でソルアセトを投与していた。１４時２０分に訪室すると、１８時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20FD15B62B96D9D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／4 呼吸困難で来院された患者。 20：44 医師の指示でソルメドロール40mgを側管点滴開始。 21：0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225AAE9E10075B56
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者は、１０時〜翌日１０時の４２ｍｌ／ｈでビーフリード輸液の持続点滴を行っていた。しかし１８時の時点で点滴...
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