事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0338E57ADC81D88A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と２２時にフルマリン静注１ｇ＋生理食塩液１００ｍｌの指示があったが、２２時投与時に帰室時のフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3145DA0DB63A3625
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中にて体重増加傾向であった患者。体重４６ｋｇ以上でフロセミド投与の一般指示があり、当日は体重４６ｋｇで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C51C866B4FD4B3F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴り、訪室するとポンプには輸液終了のアラームであった。側管静注点滴を外し、ナースステーシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421DC4F764A2E898
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の18時に自然滴下で投与されていることを発見される。次回は19時更新予定で残量は約100mlであった。胸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A209427BD3E254A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
静注の医療用麻薬投与の指示が注射カレンダー入力と指示で差異があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE438CFF03D9EC1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年７月３１日にＬｅｆｏｒｔＩＩＩ型骨切り術施行し、ＩＣＵに全身管理目的のため入室となった患者。２０１９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67BDF8BA08008099
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はイントラリポスを１０時から１５時の予定で投与していた。１４時４０分、患者よりシーツが濡れているとナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7679C69810640A84
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時からＫＣＬを含む９６０ｍｌ、４２ｍｌ／ｈ予定での２４時間持続点滴を行っている。９時に点滴を確認すると、積...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ADDFFD55AE333A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与後に生食シリンジを使用し末梢静脈路をクランプしていたが、本日分のオーダーがなかった。そのため輸液投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E85BA8D9653F35E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時２０分、他チームの患者のナースコールがあり訪室。シャワー終了後に、左前腕末梢のロックルートに残量が約３０...
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