事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26637EFDDA9A3771
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
排尿困難のため主治医により処置を実施。その際、当事者は介助を行った。18時過ぎに処置が終了し、患者に付き添って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31633480DA3BAB4F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 インスリン
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47A8EF63AFAAC5AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全があり維持透析のために左前腕にシャントがあった。シャントが閉塞したため、内シャント血栓除去術に出棟す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AB042F0411B8571
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありスライディングスケールを使っていた患者。患者が血糖測定を実施、看護師が値を聞いてインスリンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D26CD27ED65A33A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/21の15時よりフェントステープの貼付を開始していた。10/22の10時半頃訪室した際に疼痛部位を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EBAD94D1DABF407
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬:インスリン
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5128A69B1B3C3B5D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日3回セスデンを投与中の患者。午前9時ごろ日勤リーダーが看護師に申し送り中、午前六時のセスデンの未実施に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519061BE10F29BB3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬:インスリン実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58C341E92B7EA36A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はオキファスト2A+生食8mlで0.3ml/h持続皮下注で投与中だった。医師からの指示が切れており、本日祭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7235331AC269A176
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/18 10:32〜左前腕ルートより、前投薬後、カルボプラチン投与開始 11:00頃、訪室した際、刺入部に疼...