事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CFF3486B89176F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B43B1C9C43A6F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、１２：００時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043F27FCB91ABE45
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EA4671836680FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
被殻出血で入院中の患者。10／25よりバルサルタンの処方あり。10／26 朝食後、配薬カートを見るとアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265B52D7BB8A6D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・メドロール４０ｍｇ１／２バイアルを生食５０ｍｌに注入する指示だが、１バイアル注入後に１／２バイアルだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14584B03166AB140
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院し、８月８日に腫瘍摘出術を受け、８月２６日からテモゾロミドの服用開始となっている患者。経口摂取困難...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165C978F88C08D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時頃、患者本人に自己管理薬の薬剤を内服したかどうか確認したところ、飲みましたと返答があった。しかし、１７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B48FE2EAA4328FA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬検薬し、内服の指示があった。検薬記録では、ネオーラルカプセルが1回2錠と入力されていたが、患者より1回1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2B359A24B673E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日夕後に飲みきったランドセンの薬袋を差し替えておらず、翌日朝後の薬を配薬していなかった。次勤務帯看護師が気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D31A9F1650F61B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／６の９時から７／７の１７時まで外泊予定であったため、前日である７／５の日勤帯で看護師管理の内服薬から外泊用...
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