事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0015E59A54E0BA7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066E5DAAC6D24DCE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の処方は5つあり、4つはまとめて籠においてあった。 当事者1はお薬コーナーで患者に薬を交付する際、別の籠に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF2BCBD8FE0EC6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方にてカートにつめる時、クエン酸第一鉄Na錠50mg「サワイ」1T 1×昼のところを 2Tでカートに詰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118EDF40FE3CD8D0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソプロロール錠5mg 0.5T分1朝食後が処方された。調剤者がビソプロロール0.5錠を一括分包器にて分包する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15102E585D7ABDCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸プロカルバジンカプセル2C/朝夕食後を調剤する際、1回に何錠(カプセル)服用するかのラベルを貼り付けている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBE005304B6E836
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬でレバミピド錠100mg「Me」分2朝夕食後が継続となっており、服薬カートに組まれていた。6/22夕方に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F37C092ABCF0684
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メプチンスイングヘラー10マイクロg吸入を調剤すべきところ、メプチンエアーを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E0FBC52194D548
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の監査を行った際、センノシド2T10日分で20Tのところ10Tで調剤されていたのを見落としてそのまま病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E441B68757F519
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・散剤分包を行った分包品の中に虫が混在していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A89029E19654F4F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にアンブロキソール錠1日1回(0‐0‐3)で処方されたが、アンブロキソール錠は1日3回(1‐1‐1)で内服...