事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CE162E5167C6B4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC0A2FA8896047C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E288A27EC107B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護室内のオペ患者用点滴置場の籠の中に、臨時処方の薬剤の袋が置いてあるところを、他ナースが見つける。内容を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E27C6F49C3F5A8B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の持参薬の返却 施設への情報提供に記載漏れ 家族への説明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248ADE674D7B8A29
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
91歳女性、消化管出血で入院している患者。認知症があり、リバスタッチ2枚貼付していた。前胸部に貼付していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283EE33B859B75E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者が病棟ナースステーション内で持参薬鑑別を行った際に、薬袋のカロナール錠の用法用量が、1日6錠、1日3回、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H388E24AB1E2AE81D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した患者。当院処方にてムコソルバンL錠45mgの処方あり。持参薬でアンブロキー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ABAC9C843124413
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の入院当日、薬剤師が持参薬を確認しオーダー画面に鑑別を入力した。その際、リマプロストアルファデクス錠を1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA36AD6AE72F9F9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月16日の11時10分頃に前日に必要時指示で使用した薬剤がポーター便で届いていることを確認する。届いた薬剤と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85462D49211F6D79
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内容が変更になり新しい伝票になっていた。もともと10時から15時 ビーフリード輸液 500mL、ノルニチカ...