事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
133件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/14
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0338E57ADC81D88A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と２２時にフルマリン静注１ｇ＋生理食塩液１００ｍｌの指示があったが、２２時投与時に帰室時のフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662C15BE0A13C86
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１７、１８の朝食後のプレドニゾロンとリマチルが内服されていなかった。薬は自己管理をしており、持参薬として...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C61667CC1B50CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時３０分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0762CCD13357F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始して5分後に静脈圧下限アラーム発報するが、回路・針先・血液不良等は問題なかった。さらに3分後に再度同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F842EFC4859B90B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中に看護師管理で内服していた持参薬を退院時に渡しそびれてしまった。翌日、患者のいる施設に薬を届けに行く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E288A27EC107B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護室内のオペ患者用点滴置場の籠の中に、臨時処方の薬剤の袋が置いてあるところを、他ナースが見つける。内容を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265B52D7BB8A6D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・メドロール４０ｍｇ１／２バイアルを生食５０ｍｌに注入する指示だが、１バイアル注入後に１／２バイアルだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133B3A5B6F8C870F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Ｎａ、尿路感染症で入院となった患者。点滴投与しＮａ値は改善傾向にあり意識レベルも改善した。パーキンソン病であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165C978F88C08D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時頃、患者本人に自己管理薬の薬剤を内服したかどうか確認したところ、飲みましたと返答があった。しかし、１７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2B359A24B673E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日夕後に飲みきったランドセンの薬袋を差し替えておらず、翌日朝後の薬を配薬していなかった。次勤務帯看護師が気づ...
▲
page
top