事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E0FBC52194D548
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の監査を行った際、センノシド2T10日分で20Tのところ10Tで調剤されていたのを見落としてそのまま病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EB1A5A4B2D0712
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボースOD錠0.3mgを1日3錠3日分、計９錠のところ3錠しか調剤されていなかったが、監査で見落としその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54ECC67FB4DF69AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に看護師よりトリアゾラムの処方が出たため搬送依頼の電話があり、すぐに調剤を行った。その際に１回0.5錠の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6417E62A41CFD0CE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠(1)2錠7日分の処方のところをリスペリドン内用液分包(0.5)14包が調剤されていたが、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5A08F745BD5924
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の夜勤看護師に確認したところ、薬剤は患者に投与済だが実施入力が未なのだろう、おそらく投与されているから大丈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9F57758F9CE15D2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方せんでは1.5T 分3で7日分の指示であり半錠を21包調剤しなくてはならないところを、1.5錠を7日分調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB14B1542FBFC613C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は腎臓内科入院中であったが、当院の神経内科処方のベタフェロン皮下注９６０万国際単位を持参していた。当事者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE7EAE24FB6E41A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ICUへ移動する際、酸素ボンベは、ベッドの足側のベッド柵に引っかけるようになっている。しかし、ベッド柵は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF42595BC3281FF7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参薬を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC6ABF3BFA4352DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピン2.5mgのところ5mg調剤してしまい、監査を通り病棟に上がってしまった。 看護師より連絡を受け発...
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