事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3F9DA03DFE52B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポスの投与指示が出たが、投与速度が誤っているのに気づかず指示受けし投与開始した。「０．４ｈｒ」で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51200EC215308C6F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止された１１時のフロセミドを誤って投与した。誤投与発覚後速やかに医師に報告し、患者の全身状態に著変ないため経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H580B0BB681F8889A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスピアの内服時間が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6823174075560A0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：１５ 薬剤部より「７／２２の２０時開始の乳酸カルシウムが払い出しせず薬剤部に残ったままになってしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H870839390DDCDCD5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒヤリ・ハット：医師が指示したノーベルバールの投与量が本来の１０倍量の指示になっていた。指示受けの時に発見し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D5C88D6FAC68975
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩサブルート本体のイントラリポスの点滴流量変更指示が出たが、シリンジ交換の際に点滴の流量変更を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2C371C13C24045C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｋ２シロップの投与ルートが循環薬剤を持続投与しているルートからの指示になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC75486347C9CFBF0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児。翌日から内服へ切り替わるレスピアを誤ってシリンジに吸い、ベッドサイドに準備したヒヤリ・ハット。受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF8E84CE2F8242E2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止されていた内服を飲ませてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE22657C40A218D52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低出生体重児。呼吸器の医師指示では吸気時間が１．０とあったが、準夜帯から吸気時間設定が０．８と指示と異なってい...
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