事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CFF3486B89176F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043F27FCB91ABE45
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EFB1661DE3F6C2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50%TZ+ソリタT1+ガスター0.5A+ビタメジン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113BE646AC31EAF5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15ED2BD75CD8EE81
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボグリボース錠3錠分3のところ、誤って1錠分3と鑑別した。持参薬処方も1錠分3となっていたが、配薬は3錠分3で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACCC5C58D8B3C0A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B48FE2EAA4328FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬検薬し、内服の指示があった。検薬記録では、ネオーラルカプセルが1回2錠と入力されていたが、患者より1回1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6EB97C492D3F24
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝の持参薬の内服を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H217DC1A829DE751D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
初期設定の未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23664E8E0F8A3AAB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い