事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E732F1434451B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A35052E32A3173C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下肩手術開始時、チェアポジションをとるため手術台の腰板板角度を調整中、同側のサイドレールに取り付けたヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B654C25925D8942
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術キカイセットの中に長鑷子が入っていなかった。 キカイセットカウントで長鑷子が入っていないことに気づく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E8A06D80A92E0B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超音波診断装置に麻酔モニターからの心電図を入力しようとしたら心電図が入力されなかった。術中での計測には影響はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AEE7FC8896B1D68
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両白内障に対して水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）を行った。 手術には看護師A（外回り看護師）、看護師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3382599B45072828
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は看護師Ａから当該手術の外回り業務を引き継いだ。１７時３６分にＤＶＴ予防装置稼働確認を行ったところ、電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A2E712C827E95C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視電メスコードの設定をＳＯＦＴ凝固に切り替え忘れたがＤｒに指摘され患者に使用前に正しい設定に変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C3ED5BCD34C77B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月１５日（木）に術前検査等を実施したが昼に近い時間帯であった。病院業務が午前中のみであり、薬剤師２名中慣れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AD6B27B9C4BB03E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の使用：アルコール禁
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