事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267DF219ED98626
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086A29E1060E5B9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医が患者の頭部ＭＲＩを依頼したがペースメーカーがＭＲＩ非対応であった。検査部が気づき主治医に報告し、撮像に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC03BD5416C49F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R1鼓室形成の器械出しについた。手術終了後に破棄物品とコード類を整理整頓していた。 その際にコード類が微細鋭匙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E76E2F0B467768
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節鏡下滑膜切除術の器械出しについていた看護師が、手術で使用するスミス＆ネフューシェーバーのコンティナを外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0011E45B0B847B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月12日、腹腔鏡下虫垂切除術開始前、ドレープがかかった後、手洗いを終えた執刀医より、対極板がついていないので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5351FE3DB2F051
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性肺切除術の器械出しを担当していた。手術担当患者の器械を持ち出す際に、部屋番号のみで、患者氏名を確認していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A11F86DB6A794E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕食前の血糖測定にて電極を差し込み図ろうとした際、手が滑りベッドの高さから測定器を落下。電極が曲がっていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A455C7D3465209E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：29からトリロジーよりASV酸素12Lへ変更。 18時台は業務過多であり、すぐに始業時チェックができなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DC2E4D8E86CBB41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFとNPPVで呼吸管理していた。 NHFからNPPVへ変更した際、加湿器のWチェックを怠ってしまった。 他...
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