事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0354D4C4EA0C0B41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/31 14:00看護師Aは、内服薬を7/31の夕から8/1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8/1から同じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F1AE43F28759C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバスタッチ4.5mgパッチ調剤しなければならないところ、誤ってニュープロパッチ4.5mgを調剤してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3BCB792F69143F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤重複
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E2B77E6E07B9F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月24日、午前10時、胃内視鏡検査のため患者を検査室に誘導した。患者確認を行い問診表にしたがって再確認を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B601CDC1B039F82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で指示画面を指さし確認した上でインダシンを投与開始した。勤務交代時に次の担当者と安全点検をおこない、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AA060D0FB4E366
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発外傷・2型糖尿病で入院していた患者。ノボリンドリップを代謝内科医師の指示で実施していた。血糖測定は3時間毎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239B0DC29F9AC5C4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/20手術後、8/21より内服薬再開の医師指示あり。持参薬8/20‐イルベサルタン中止、血圧140以上時再開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357C6F28AECC65AB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者毎に準備された注射を鑑査しているとき、その患者には不要なラシックス注20mgであったが、鑑査を見過ごし、輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FD523C3A3E8381D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の抗生剤でセファゾリン40mgを投与予定としていた。 長日勤の看護師がすでに照合しており、作成の際にGAI...