事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／31 14：00看護師Ａは、内服薬を7／31の夕から8／1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8／1から同じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B601CDC1B039F82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師2名で指示画面を指さし確認した上でインダシンを投与開始した。勤務交代時に次の担当者と安全点検をおこない、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439717C04D9C9B90
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、主治医に持参薬の内服薬再開の指示を受けるときに「翌朝からすべての内服薬再開で良い」と指示を受けていた。持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A11F86DB6A794E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕食前の血糖測定にて電極を差し込み図ろうとした際、手が滑りベッドの高さから測定器を落下。電極が曲がっていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61702B2BFA4ACCF0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食時の配薬にて、表札を見ずに同姓患者のもとへ間違えて訪室してしまった。○○さんと名前を呼びながら訪室し、訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FC8D47D11538616
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳腫瘍で入院している患者。２２時から２２時交換のビーフリード輸液1000mlを持続投与している。9時頃訪室す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70668A7A1F90DDB8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の内服指示
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8E555BAF08473D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテルからＴＰＮと胃管カテーテル留置し経管栄養（ペプタメン２回／日）投与している患者。 ステロイド糖尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBFDC2C29CEFAEDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・違う患者の内服薬を渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD736A6A5E5F9C0D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/17 9：00退院。退院時持参薬の返却をした。10：30に退院された患者より「さっき渡された薬の中に違う人...
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