事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022BF338CF564A12
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２０１９年８月２４日当日に内視鏡検査のため朝食欠食であった。いつもは朝食前の血糖測定とその結果によりインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267DF219ED98626
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0354D4C4EA0C0B41
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／31 14：00看護師Ａは、内服薬を7／31の夕から8／1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8／1から同じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F1AE43F28759C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リバスタッチ4．5mgパッチ調剤しなければならないところ、誤ってニュープロパッチ4．5mgを調剤してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086A29E1060E5B9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医が患者の頭部ＭＲＩを依頼したがペースメーカーがＭＲＩ非対応であった。検査部が気づき主治医に報告し、撮像に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3BCB792F69143F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤重複
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC03BD5416C49F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R1鼓室形成の器械出しについた。手術終了後に破棄物品とコード類を整理整頓していた。 その際にコード類が微細鋭匙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2B77E6E07B9F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２４日、午前１０時、胃内視鏡検査のため患者を検査室に誘導した。患者確認を行い問診表にしたがって再確認を行...
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