事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5C7E0712C0DE68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。１０月２５日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174904DC12EBDED5
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
耳鼻科手術：習慣性扁桃炎に対して両口蓋扁桃摘出術（11時25分‐13時21分）を施行。扁桃が2つ標本としてホル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E7AD638A9B7375
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル室で医師３名と看護師１名、技師１名が頻度が少ない電気生理学的検査を行っていた。カテーテル台にはＡ医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B59AD30990CFEE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高エネルギー外傷による気胸に対し、胸腔ドレーンを挿入し脱気中の患者。CTへ出棟することになり、そのための準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D52724E1ACA84E7
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
離棟
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3A886AE34D4BDB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・呼吸停止を発見。Drコール行ったが、他看護師と連携がとれておらず、CPRの開始よりも先に部屋移動を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212E9D08A67CE878
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前投薬準備中。台の上にアトロピンとドルミカムの2アンプル、伝票を並べて指示量（ドルミカム0．4ml、アトロピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340FC5AA611966B3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯に自己抜管をしていた患者。抜管後BIPAP装着し、両上肢ミトンと抑制帯にて経過していた。 深夜帯始業時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D7761D35937F84
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
A看護師が穿刺、透析開始操作後、当事者看護師Bが透析コンソールのWチェックの項目に添って、Wチェックをおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DFD5FD30EAA05A1
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
9月2日14時、クリニックより右人工関節脱臼で緊急入院となった。カルテは前もってあがってきており、その中にリス...
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