事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31CED0AA5DAABDD1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直者から申し送りを受けてから、回診までにもう一度ラウンドしている際に、CHDFの返血圧ラインが濡れていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H443185061431A3EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドの際加温加湿器の液量を確認したところ、一滴も入っておらず空焚きになっていた。 すぐに病棟看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543C09F12DE6664B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者の使用開始したV300で、EtCO2モニタリングの測定ができないと連絡があり対応すると、センサーがオフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78BCFA04F2B34ADD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損閉鎖術後1日目、朝9：15に抜管しネーザルハイフローをFiO2 1.0 Flow10Lで装着した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B76029D6B793402
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者より「点滴が倒れてきた ルートが短いから もう少し何とかして」とナースコールあり。 訪室すると、６時過ぎ寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F594B7135C9C902
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/9からRTX（持続的装着＋排痰mode3時間おき）、一時間おきにRTXの除圧と体位変換の指示で装着中。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB85204C938B4A94D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温・加湿器付きの人工呼吸器を使用中の患者の呼吸器回路に人工鼻が装着されていたのを気づかなかった。次勤務者へ引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFBDF9C6166FEF24
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は子宮外妊娠のため緊急手術当日、帰室である。10：40患者からなナースコールがあり、訪室すると左側臥位、「...
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