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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAC4407356FAA0F
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日、退院した患者家族から内服が無いが残っていなっか問い合わせの電話があり、持参薬カートを確認すると内服が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2F04DE2780D1FE
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8/6横行結腸癌の患者を受け持った。入院日のため、持参薬を預かり、持参薬報告した。主治医に持参薬処方を依頼し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B20DA2B8E9A7418
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
死亡退院した患者の持参薬が、療養していた9ベッドの棚の中に残っていたのを、新規入室者の物品配置の際に発見。師長...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8895142B235286FF
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性僧帽弁閉鎖不全症で弁置換後の患児。抗凝固療法を施行していた。9時過ぎより胸部CT撮影のためストレッチャーで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1753E5B08553E89
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日昼過ぎに退院予定であり、前日に準備されている物品をチェッリストで確認。9時頃配薬カートで内服を確認。昼の院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA0F2D2C900713C1
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院間近となり、処方が必要な内服薬を確認したところ、本来次回受診まで持つはずの薬が8日分ほど不足。患者に確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF31B5FBCE04B112C
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日退院決定あり。退院時に配薬カート内の薬剤と金庫保管薬剤を返却し忘れた。連絡し次回来院時に返却することになる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6AE7EF41A5773E0
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院された際に、持参薬と退院処方を渡さずに退院してしまった。後日患者から内服がないことに対して病棟に連絡があり...