事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
519件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0115B378D5935E5B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者ドレーンを抜去した。 クーパーを使用したがそのまま感染ゴミと一緒に破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011CE89899DC9159
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌に伴う胆管狭窄疑いにて９／５ＥＲＣＰ施行。１２時交換のソルデム３Ａ ５００ｍｌを１２時３０分頃交換。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0143330EB4E6A18A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年８月２７日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。１７時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267FEC5A7BC8CD4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術され、OPE当日の方。離床も済み、術前同様に過ごされていた。本人もちのロキソプロフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026B8895D69D05BE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026EA6C54346A5F2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03152E3818AA2841
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FE1D2F3D4E9880
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040CE8FA81198394
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時に側管点滴ゾシン配合点滴《４．５g／100mL》バッグを繋ぎ忘れ、16時にリーダーが発見し、報告を受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044AB7B9992B02A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服調剤監査をしていた。 ・週1回打つ注射剤だったため投与する日付を確認し、病棟へ払い出した。 ・しかし、実...
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