事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA98C0D5448400E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー使用し呼吸管理中の患者。心電図モニター終日装着中。 普段の心拍数は70‐90台、SpO2は92‐10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A8C60156E8C00B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科：背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術＋分層植皮術施行。患者の身長が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172F083024130BA1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下甲状腺腫瘍摘出術の外回りを担当していた。手術終了後、術野周りの皮膚についているイソジンを拭いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2B0E358B50A5EF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師にて点滴の自然滴下を確認し、ルート内の気泡解除したうえで、輸液ポンプにルートをセット施行。チェンバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D3CFB9C8F0D3708
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時15分頃、セントラルモニター上、電波確認となっており波形が出ていないことに気づいた。患者に装着している心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EE33406DC0EAA84
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噛み締めが強く、口腔外科医指示で上下の残歯にマウスピースを使用していた。７／１６準夜開始時の巡視の際、受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BBB8AA06589465D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰバールンカテーテルの破損を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68F0121CE94D4BA3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自宅で夜間ＮＰＰＶ使用している患者。消灯後、鼻カテからＮＰＰＶに装着し直した。鼻カテにて酸素２Ｌ使用時、ＳｐＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CDFA62364E495C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師は急性硬膜下血腫の患者の手術中に術後の脳圧測定の為脳圧センサーを留置した。この脳圧センサーは救命センターに...
▲
page
top