事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C97EE6C0FA7F52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBE6E40DC1EE57F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後、呼吸不全により気管挿管中で、鎮静をしており意識障害のある患者。看護師Aは夜勤帯で患者を担当していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A737C61E65FB5B1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/15からロイケリン内服開始の指示あり、準夜看護師が付き添い母へロイケリンを配薬する。付き添い家人が母から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B123F441C74931
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢にて化学療法(5−FU)シリンジポンプにて持続で投与中の患者。訪室時点滴刺入部確認すると軽度腫脹あり。血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E821B554AFF314
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時点滴をフラッシュしても落ちていなかった。その時に差し替えを考えた。その後他の看護師がオムツ交換していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2880E7A691265C25
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:30胃カメラ予定で朝食が絶食の患者に対し、血糖値104にてスライディングスケールヒューマリンR2E を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E0AB832B2D34894
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 カルタンOD
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F448CECE165B37F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科入院中、左麻痺の脳梗塞を発症。脳梗塞の急性期は内服中の降圧薬の休薬が必要(脳卒中治療ガイドラインより)だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303993FFB0CB2C44
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
下腹部痛が持続しているため管理入院している患者に100mlの抗生剤を18:00に自然滴下した。18:30に訪室...