事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A81377622B6D39
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に34.7℃となり、低体温となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C97EE6C0FA7F52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0695E7B2B10959CC
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中であり左上下肢麻痺を認めている患者。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。患者は入院時よりせん妄症...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBE6E40DC1EE57F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後、呼吸不全により気管挿管中で、鎮静をしており意識障害のある患者。看護師Aは夜勤帯で患者を担当していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA98C0D5448400E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トリロジー使用し呼吸管理中の患者。心電図モニター終日装着中。 普段の心拍数は70‐90台、SpO2は92‐10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A8C60156E8C00B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科:背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術+分層植皮術施行。患者の身長が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172F083024130BA1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下甲状腺腫瘍摘出術の外回りを担当していた。手術終了後、術野周りの皮膚についているイソジンを拭いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A737C61E65FB5B1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/15からロイケリン内服開始の指示あり、準夜看護師が付き添い母へロイケリンを配薬する。付き添い家人が母から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E2B0E358B50A5EF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師にて点滴の自然滴下を確認し、ルート内の気泡解除したうえで、輸液ポンプにルートをセット施行。チェンバー...