事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0005AECD6A361472
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障のため手術目的で入院中の患者。術後1日目よりセフカペンピボキシル塩酸塩錠100mgが3錠/日で処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BE98D07CCC747
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、2つの薬袋のうち、1袋分の食後薬の与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0267DF219ED98626
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FE1D2F3D4E9880
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/31 14:00看護師Aは、内服薬を7/31の夕から8/1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8/1から同じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08855763E8D59018
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIで入室されている患者。持参薬の継続指示があり定期内服していた。10/18夜勤者より昼の内服薬が配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CE162E5167C6B4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5C7E0712C0DE68
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。10月25日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8CCCB1806F0515
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30 夕食後に内服する薬剤を確認。貼布剤を1日1枚の隣に手書きで「夕」と記載あったが、見落としてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D82C2619782CAD7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠高血圧症で血圧が上昇しており、子癇予防のためマグセントを速度10ml/hで行っていた患者。特殊分娩室でラミ...