事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CF77979AC7225B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1年以上未整備のHAMAを患者に使用した。CTガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03152E3818AA2841
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06565ABA576087AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066E5DAAC6D24DCE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の処方は5つあり、4つはまとめて籠においてあった。 当事者1はお薬コーナーで患者に薬を交付する際、別の籠に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B0D11248DC180D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌に対し、9/13にSSPPD予定でへパリン化中の患者。 9/10 発熱あり、胆管炎と診断あり内科でEN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080DC925EDFF339B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
退院の患者の定期の内服薬の薬袋を確認しなかったため、薬袋に入っていた持参薬を返却しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0933A6333857F109
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Aは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9335D13C92FFDA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の透析が終了し終了時アラームが鳴った為血圧測定を実施した。 次に、透析機器の画面で投与予定薬剤と薬剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Jバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA020E3E56A7E6B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬