事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
185件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/19
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011CE89899DC9159
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌に伴う胆管狭窄疑いにて９／５ＥＲＣＰ施行。１２時交換のソルデム３Ａ ５００ｍｌを１２時３０分頃交換。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022BF338CF564A12
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２０１９年８月２４日当日に内視鏡検査のため朝食欠食であった。いつもは朝食前の血糖測定とその結果によりインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B43B1C9C43A6F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、１２：００時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EFB1661DE3F6C2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50％TZ＋ソリタT1＋ガスター0．5A＋ビタメジン1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0602E6D4DD490A5A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E732F1434451B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0963F2FE19ABBCCC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／4 12：00看護師Ａは、昼食後薬を与薬した際に、エフピーＯＤ錠があることを把握していなかったために与薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A540578C5A1B2F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥1日目の褥婦。 妊娠中の検査で麻疹抗体価が低く麻疹ワクチン接種一回の対象であった。 麻疹ワクチン接種の必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3BCB792F69143F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤重複
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
▲
page
top