事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E05A564AFD30A7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左右間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C97EE6C0FA7F52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043F27FCB91ABE45
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EA4671836680FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
被殻出血で入院中の患者。10/25よりバルサルタンの処方あり。10/26 朝食後、配薬カートを見るとアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1B98FDA955AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EB143CA0DB541D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月30日朝食後薬配薬忘れ。7月2日深夜帯の看護師が薬剤残数確認時に残数が一致しなく、配薬忘れが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08401E30B138AAD4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理で、9/6からクロピドグレル硫酸塩再開になっていたが、9/8の朝に確認した時に内服していないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D5C1B7F02405BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ごろ朝のラウンドで訪室したところ、酸素の流量がオフになっているのを発見。朝食でデイルームに出ていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B73F766A8C4D6FC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺水腫、肺癌にて加療中。 本日日勤帯の時間帯で、7/29眠前のジルテックが内服されておらずカレンダーに残ってい...