事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E4750F58CE6F7DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラーム音があり訪室すると輸液完了になっておりヴィーンD輸液が終了していた。輸液ポンプの流量を9時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3A886AE34D4BDB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・呼吸停止を発見。Drコール行ったが、他看護師と連携がとれておらず、CPRの開始よりも先に部屋移動を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23664E8E0F8A3AAB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA3C119244104E9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎でNHF装着中の患者。NHF80％50Lであった。4時過ぎにSpO2：80前半のため訪室すると、受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314B03235F096E46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬の与薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H337AB08E9E937D9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い 医師カルテ：10/1 16：38入力
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF6297340D971D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49EF6E23A39AEBA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行胃癌で化学療法中の患者。高血圧あり朝にアムロジピン５ｍｇ１錠、他に大建中湯３包／分３、タケキャブ１錠／朝、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F66CAA27E31B203
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で内服していた患者より「持参の鉄剤がなくなったので処方してほしい」と発言があり、持参の鉄剤を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E7EB0F29203BCE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／1の朝食後の内服を確認すると9／2‐開始の内服が一緒にセットしてあった。カルテを参照すると9／2朝から開始...
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