事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CFF3486B89176F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0695E7B2B10959CC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中であり左上下肢麻痺を認めている患者。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。患者は入院時よりせん妄症...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265B52D7BB8A6D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・メドロール４０ｍｇ１／２バイアルを生食５０ｍｌに注入する指示だが、１バイアル注入後に１／２バイアルだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BBC3F3A5BB41E2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
記録を確認していると「エチゾラム2錠内服」とあった。処方せんを確認すると、エチゾラム2錠１×頓で処方されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242087147D5AF692
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
別患者の持参薬を誤ってＣＣＵに渡してしまった。ＣＣＵ看護師からの電話連絡で発覚する。投与前に別患者の持参薬であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257FB6C0ED36F80D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬忘れ 持参薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F3E18E830CF36B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＤが６０／ｈで２−１０時交換を休憩のため他看護師に依頼する。休憩後、他看護師より点滴が２５０ｍｌほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E44E175A3B6B31
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液２５０ｍｌ＋テルペラン１Ａのオーダーが出たが、薬剤部門システムがシステム更新中のため、注射処方箋・ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5E1C32490CDFC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬の使用希望があったためアセリオ３００ｍｇ／３０ｍｌをリーダー看護師とダブルチェックし投与開始する。投与時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FFAD6A10E4C6758
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の開始忘れ
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