事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAB466A22122E78
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服注入する内服薬を確認している時に、12／25朝分の内服薬がないことに気づく。 薬袋の中の残薬を確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA6AD22DC79550A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンパ腫にて、持続点滴施行中の方。流量は２０ｍｌ／ｈで投与していた。 ２３時３０分に右頚部痛の訴えがあったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H156116544CC254A7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌの残量が４００ｍｌ程であることを確認し滴下速度を６３ｍｌ／ｈに調節し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1825B4C9D7E7DD96
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱があり一般指示を確認し、「発熱時カロナール錠（２００）２錠」とあったが病棟在庫のカロナール錠３００ｍｇ２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1901D566D10B5BCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スプリセル内服中の患者。1時に嘔気の訴えあり、メトクロプラミド内服。内服後も3分おきにナースコールあり、「体の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3C4051F9C1F2D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパＮＦ１号輸液 １５００ｍＬを２４時間で１０時〜翌１０時で投与中の患者。０時訪室すると残１００ｍｌ程の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F203E92A1C04E29
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーの児であり、夜間のみ呼吸器を装着していた。当看護師が巡視時に呼吸器の設定を確認するが、チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E75143212D79565
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳動脈瘤にてクリッピング術を行なった患者。術後Ｄｒより体格が小さいのでメイン点滴を７０ｍｌで静注するように指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4468A4BC5B6CA910
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CPA蘇生後の患者。他看護師の受け持ち患者でネオフィリンを「125mlを15分で投与、残り125mlを45分で...
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