事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0015E59A54E0BA7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CE89899DC9159
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌に伴う胆管狭窄疑いにて9/5ERCP施行。12時交換のソルデム3A 500mlを12時30分頃交換。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01849C43BF72CDCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緑内障にてチューブ整復術後の患者。持参薬のアダラートとアジルバのうち、アダラートがなくなったため、20日から当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CFF3486B89176F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03152E3818AA2841
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C97EE6C0FA7F52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06565ABA576087AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0695E7B2B10959CC
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中であり左上下肢麻痺を認めている患者。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。患者は入院時よりせん妄症...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08855763E8D59018
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIで入室されている患者。持参薬の継続指示があり定期内服していた。10/18夜勤者より昼の内服薬が配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094011F2034EF083
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロックかけ忘れ