事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
269件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E05A564AFD30A7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左右間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05468C2D396BB417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院。糖尿病もあり、血糖測定４検＋スライディングでインスリン使用しており、血糖降下薬を食前に内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AB533C81F4F39A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿関節付近に持続点滴留置中の患者。16時に訪室時に持続点滴残量がなくなっている事発見する。14時頃訪室した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AE2D5C31D5C1A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／31 14：00看護師Ａは、内服薬を7／31の夕から8／1昼までの1日分を配薬袋に配薬した。8／1から同じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E732F1434451B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F4A6F58B6DFA77
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎で入院中の患者。癌疼痛コントロールでフェンタニル3日用テープを使用していた。10時張り替え予定であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080DC925EDFF339B
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
退院の患者の定期の内服薬の薬袋を確認しなかったため、薬袋に入っていた持参薬を返却しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0843158DEC2B448A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
何度も入退院を繰り返している患者。自宅では内服薬は自己管理をおこなっているが、入院時に持参薬を確認すると残薬数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B07ED8D1039293
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２７ 午前８時に投与の耐性乳酸菌酸の残薬確認時、薬袋に記載の日付と残薬が合わないことを発見する。
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