事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0143330EB4E6A18A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年8月27日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。17時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B43B1C9C43A6F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、12:00時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045C6FE171A122AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時から全麻で痔核根治術予定の患者で6時より水分禁の指示が麻酔科よりあり。腰椎麻酔下でないと理解していたが、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EFB1661DE3F6C2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50%TZ+ソリタT1+ガスター0.5A+ビタメジン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0667087F24694BD7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月22日入院患者。アナムネ聴取時、患者は自宅で内服はピルケースにて自己管理しており、飲み間違いないと発言があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1B98FDA955AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E1356D953622D9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時30分頃、造影CT検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FCCEC2A1DF734F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF2BCBD8FE0EC6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方にてカートにつめる時、クエン酸第一鉄Na錠50mg「サワイ」1T 1×昼のところを 2Tでカートに詰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B73F766A8C4D6FC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺水腫、肺癌にて加療中。 本日日勤帯の時間帯で、7/29眠前のジルテックが内服されておらずカレンダーに残ってい...