事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026EA6C54346A5F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0338E57ADC81D88A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と22時にフルマリン静注1g+生理食塩液100mlの指示があったが、22時投与時に帰室時のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043F27FCB91ABE45
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480859CEFE46D5C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬でコニール錠2mg1日1錠1日1回朝食後で服用継続中の患者。持参薬がなくなったため院内処方に切り替える際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C61667CC1B50CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700F86C2A46C635
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28(月)14時頃指示受けをインチャージでしたが、インチャージしたのみで、看護記録、リーダー版、には記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A8E3463FB6504F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア嵌頓によるイレウスにて入院中の患者。 5/27退院の予定であり退院された。 午後になり病棟頓用スト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D5C1B7F02405BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ごろ朝のラウンドで訪室したところ、酸素の流量がオフになっているのを発見。朝食でデイルームに出ていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAB466A22122E78
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服注入する内服薬を確認している時に、12/25朝分の内服薬がないことに気づく。 薬袋の中の残薬を確認し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA6AD22DC79550A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンパ腫にて、持続点滴施行中の方。流量は20ml/hで投与していた。 23時30分に右頚部痛の訴えがあったため...