事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0115B378D5935E5B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者ドレーンを抜去した。 クーパーを使用したがそのまま感染ゴミと一緒に破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BE98D07CCC747
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、2つの薬袋のうち、1袋分の食後薬の与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0267DF219ED98626
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026B8895D69D05BE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040CE8FA81198394
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に側管点滴ゾシン配合点滴《4.5g/100mL》バッグを繋ぎ忘れ、16時にリーダーが発見し、報告を受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056FFB4BEF0B93EA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
経鼻胃管カテーテルから投与予定の内服薬のうち、散薬1包を誤って破棄してしまったのを他看護師が発見した。発覚後す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EA4671836680FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
被殻出血で入院中の患者。10/25よりバルサルタンの処方あり。10/26 朝食後、配薬カートを見るとアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EB143CA0DB541D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月30日朝食後薬配薬忘れ。7月2日深夜帯の看護師が薬剤残数確認時に残数が一致しなく、配薬忘れが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08401E30B138AAD4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理で、9/6からクロピドグレル硫酸塩再開になっていたが、9/8の朝に確認した時に内服していないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0963F2FE19ABBCCC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4 12:00看護師Aは、昼食後薬を与薬した際に、エフピーOD錠があることを把握していなかったために与薬し...