事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01059E5EF3561FA3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3757CC72AAA193
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインを調剤するところを、カロナールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB5DED72438E296
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月16日、家族より2月分と4月分で量が違うとの連絡が医師にあり、2月は錠剤の粉砕で調剤、4月は倍散を作成して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2D79AA0DE01BD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
41番の補中益気湯を調剤すべきところに7番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。41番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1434827AC426FDEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149F6ECEFB89084C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方薬ツムラ41)補中益気湯を調剤しなければならないところをツムラ54)抑肝散を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19CA02E7DC50C023
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐剤2mgをピッキングすべきところを、規格違いの10mgをとってしまった。検薬時に発覚。患者には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1FEDE43D660E0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方のリバスタッチを、間違えてニュープロを渡したと薬剤部より報告あり。実際に使用し、患者が傾眠になり心配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3AF35EAE0526DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
実習生が調剤したオランザピンOD錠2.5mg「明治」1錠/夕食後 3日分の処方に、オランザピンOD錠5mgが調...