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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11673E27832FE4FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤投与目的に右手前腕にルート確保時、穿刺針内の逆血弱く、造影剤投与ルート接続し再度逆血確認してみたが逆血は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FED77163827A23
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
・1人目(ID:〇、オーダー医:内科)医師A 内容:造影CTの同意書確認時に、カルテ問診票では過去の造影剤アレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1525B365E49C21FB
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
救急外来からMRI対応ストレッチャーに酸素ボンベを積んでMRI室に入室。 MRI対応ストレッチャーであることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C77C8CFDBC9BC1
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
患者がMRI検査室に受付し、看護師が患者が持参した同意書を見ながら問診を行い、問題なかったため検査着に着がえて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H369138D2D8882BDD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師が外来患者の気管支鏡検査の補助の際、外来看護師よりプレメデを依頼され、耳鼻科救急で待機している患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EE605B756985960
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査の患者に注射するグルカゴンを準備していたが慌ててしまったため、溶解液をこぼしてしまい、破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FEBD8708FB2E6A8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マンモグラフィー撮影装置が正常に起動せず、午前中の間、撮影不可能となった。朝、電源立ち上げ時より装置が起動せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449AC01D7752A52B
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤アレルギーのある外来患者。造影剤アレルギーの前処置としては、前日からの薬剤内服などが現行の院内ルールとな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H542DB9F8891D1056
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤使用後、患者が顔面のかゆみやのどの違和感を訴えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54DED55925C3239F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者は条件付きMRI対応ペースメーカー患者で検査の前に事前に設定変更や撮像条件確認が必要であった。循環器医...