事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0190DC37025AE09E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APの患者。12日に入院され当日に200m負荷施行。ST変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C798AEA828D82C8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/27、直腸癌で術後縫合不全となり人工肛門造設術をした患者。8/17に自宅退院していた。入院中にストーマ装具...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H471F481F589820BE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月8日に直腸内分泌腫瘍のため手術加療目的で消化器内科から外科の診察となった。問診時にお薬手帳を確認しクロピド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来からTV10番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。(その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79DA8449241701A2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
月・水・金に内服指示のダイフェンを月曜日(10/29)に内服せずに火曜日(10/30)に内服してしまったことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9960DEC468DDCE7A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の内服薬チェック時にアムロジピンがセットされていないのを発見。その他の日を確認すると朝4錠セットされており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA96DBCF7B5F6C2E3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月8日、15時にニカルジピン点滴を2.0ml/hで開始する。16時のバイタルサイン測定の際に血圧測定し上席看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0289EA1B76ECA5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が朝食後薬のピレスパとアゾセミドを内服し忘れた。それを日勤帯の看護師が気づき、主治医に報告した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEDA92E879CAAFC6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査後の27日・28日のみフェジンDivの指示が指示コメントに入っていた。自分のメモには記入したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFE70A5209119541
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時のラウンドでフットポンプが巻かれていないことに気付きフットポンプを巻く。弾性ストッキングを履いていること...