事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09701B5481AD3B31
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影番の時に救急カートの確認を行っていたところ、5月で期限の切れている挿管チューブが入っていた。また5月分のカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A18D3474A4C55A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP時体位変換後、ミラクリッド混注1A+生理食塩水100mlを末梢点滴で開始指示あり、点滴ルートが持続点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5AA7E552836EDF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
注腸検査の際に「薬入れて」と言われ「ブスコパン1Aで良いですか?」と口頭で医師に確認し、ブスコパンを1A使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C39B8AE574EFCEC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E966688573E5BE7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で開頭血腫除去を実施。退室時に麻酔科医師が酸素コードを繋ぎ、酸素ボンベを開け、残量を確認後、ベッドの頭側に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D54C570029F1CBA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PICC挿入の前に造影剤のアレルギー問診と同意書取得を行っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FDD4727528EEC6F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
入院中の患者に対して病棟で20Gのルートを確保してもらうようにこちらから指示をした。しかし20Gのルート確保が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AA35F45ED960D7C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンギオ検査終了時に使用した器具を医師が流しに移動させてくれていたためその器具を洗浄、中材へのコンテナに入れよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8500079F0B89D9CB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入眠MRIのため、トリクロリールシロップを投与したが、検査前には覚醒していた。指示通り、ドルミカムとケタラール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H993628926176F81F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴支柱にセットする際に輸液ポンプを上手く付けられなかった。時間外業務のため看護師はおらず技師が輸液ポンプの誤...